El agujero negro por el que se coló el virus | La crisis del coronavirus

El primer fallecido por coronavirus en España fue un hombre de 69 años que había viajado a Nepal y que murió en la UCI del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) el 13 de febrero. Pero la causa de su muerte no se conoció hasta el 3 de marzo. Uno de los médicos que lo atendió solicitó durante los 15 días siguientes al fallecimiento hacer la prueba del coronavirus a las muestras tomadas al enfermo. Pero la Generalitat valenciana lo rechazó porque no cumplió los criterios de Sanidad: el paciente no había viajado a Wuhan (China) en los 14 días anteriores al inicio de síntomas.

Igualada (Barcelona) fue el primer municipio confinado, dos días antes de que el Gobierno declarara el estado de alarma. David Roncero Carrera, el médico que detectó el brote del municipio, asegura a EL PAÍS que en febrero viola un nuevo tipo de neumonía, solicita hacer pruebas del coronavirus y se las denegaron.

Madrid fue la comunidad más castigada y, sin embargo, fue de las últimas en incorporar a la lista de territorios con casos de covid-19. En el hospital de Torrejón de Ardoz, donde se detectó un foco de transmisión comunitaria, hubo pacientes diagnosticados el 27 de febrero que llevaban ingresados ​​desde el 15 de ese mes.

Estos casos mencionados que España combatieron a ciegas la propagación del virus durante las primeras semanas de febrero hasta que se topó con una oleada de contagios fuera de control. El agujero por el que se coló el virus abrió una decisión sanitaria tomada en enero. Entonces se pensaba que el SARS-CoV-2 no iba a ser tan contagioso, todos los infectados iban a desarrollar síntomas y que, al igual que con el primer virus SARS de 2002 o con el virus MERS de 2012, el mundo iba a poder frenar al patógeno.

Por todo lo anterior, el Ministerio de Sanidad adoptará el 24 de enero una definición de caso —los criterios que debe cumplir con un enfermo para detectar las pruebas— muy estrecha. Solo se investigarían los casos de pacientes que hubieran estado en Wuhan (China) o en contacto con personas diagnosticadas de covid-19.

Entre el fallecimiento de Valencia y el brote de Igualada, Italia descubrieron el 21 de febrero que el virus circulaba sin control por el norte del país. Este es el punto de inflexión que marca en Europa el inicio de una epidemia causante de casi 200,000 muertes en el continente.

España sigue sin información suficiente hasta el 9 de marzo. El Ministerio de Sanidad recibe ese día las notificaciones de nuevos contagios en dos comunidades (Madrid y el País Vasco) y confirma que la transmisión comunitaria del virus ya ha comenzado.

Esta es la historia de las señales de alarma que se encendieron durante el mes de febrero y que las autoridades no vieron.

CAPÍTULO 1.

El virus sorprende a Europa pese al ejemplo chino

Llevará algunos años completar las investigaciones sobre la epidemia. Pero el resumen de lo ocurrido hasta ahora cabe en una sola frase. Es la historia de un virus quirúrgico en China a finales de 2019 que logra expandirse rápidamente y en silencio. Lo asombroso es lo que sucede mientras el mundo mira a China y las alertas están encendidas.

Incluso antes de ser identificado el patógeno, cuando solo se sabe que 27 ciudadanos de Wuhan padecen una neumonía de origen desconocido, el brote recibe una atención sin precedentes. La secuenciación genética, el número de enfermos, las vías de contacto, los síntomas, los posibles tratamientos y vacunas … cada hallazgo es retransmitido en directo para una audiencia global.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara la emergencia internacional el 30 de enero, el máximo nivel de alerta del Reglamento Sanitario Internacional. Pero el virus sorprende a la mayoría de gobiernos, sistemas de salud y expertos. “Es evidente que los países, entre ellos España, pueden tratar de hacer una auditoría independiente para extraer lecciones de lo ocurrido y evitar que algo así vuelva a pasar”, afirma Pedro Alonso, director de Malaria de la OMS. Suecia (4.800 fallecidos y 48.000 casos detectados) ha anunciado ya una comisión de investigación tras una gestión de la crisis muy controvertida. La OMS también se ha comprometido a realizar la suya.

Los expertos consultados por EL PAÍS consideraron que algo similar debe hacerse en España, pero antes de que se rebaje la crispación. “No puede ser que todo se politice y judicialice”, lamenta el jefe de microbiología de un gran hospital. “Nos jugamos mucho. Hay que aprender de los errores y mejorar la respuesta del sistema de cara al futuro. Pero no es algo que se pueda hacer ante un juez o la Guardia Civil ”.

La defensa frente al virus se organizó alrededor de los cinco escenarios (del 0 al 4) dibujados por el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC). España está en el nivel más bajo (sin casos) cuando el 31 de enero el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias tropieza en su pronóstico al considerar que no habrá transmisión local y que se produzca sería de forma limitada. Este vaticinio, que el tiempo demostró trágicamente erróneo, contempla como máximo la entrada en el escenario 1 del ECDC.

El escenario 2 describe una situación donde la llegada de casos importados se hace constante y las cadenas de transmisión locales que se extienden, aunque aún de forma limitada; en el 3, los brotes se multiplican y se fusionan; en el 4 la transmisión ya es generalizada en todo el territorio. A medida que se sube del escenario, se deben adoptar medidas drásticas de aislamiento social.

Un jefe de servicio de un hospital público considera que la posición que defendió Emergencias era “la lógica de inicio, con la situación que teníamos entonces. Pero luego el sistema no logra los cambios que se producen ”. “El gran problema está en la rigidez del sistema en la detección de casos. Necesitas saber cuántos casos tienes para saber en qué escenario estás. Pero con los criterios tan estrictos para hacer las pruebas, resulta que no los detecta. Crees que estás en el escenario 1 y ya estás en el 2. Y como no lo sabes y no actúas, el virus sigue propagándose hasta que ya es tarde ”, agregó este especialista.

Todos los expertos consultados coinciden en que esta posición de partida explica casi todo lo que ocurre después. “Si van a ser pocos casos sintomáticos, piensan que va a ser posible detectarlos, aislarlos y rastrear sus contactos”, explica un responsable sanitario de Cataluña. “Pero si no contemplas que las cosas pueden ser diferentes, entonces no te preparas”, prosigue.

Muchos profesionales se lamentan de que Salud Pública (departamento de los Ejecutivos centrales y autonómicos que marcan las directrices de gestión en una emergencia sanitaria) no les escuchan. “No tenía sentido. Podíamos hacer una PCR para la queja, pero teníamos que pedir permiso para el coronavirus ”, dice un jefe de servicio de un hospital andaluz. “La definición de caso no era un capricho”, réplica de un técnico de salud pública de otra comunidad. “Estábamos en febrero, en plena ola de la queja y catarros. Era imposible hacer las pruebas a todas las personas con síntomas ”, especifica.

La preocupación, que va creciendo desde mediados de febrero, se multiplica cuando Italia detecta el 21 de febrero los primeros casos. “Entonces todo se hace más evidente. Si el virus estaba allí, era esperable también que circulara por aquí. Había que cambiar de estrategia: identificar los casos, hacer más pruebas, proteger a los profesionales. Fue increíble lo lento que se adapta al sistema ”, sigue el responsable hospitalario andaluz.

El 25 de febrero, España (y los países del ECDC) cambian la definición de caso para incluir nuevas zonas de riesgo (Norte de Italia, Japón, Irán …) y criterios de gravedad: se realizarán pruebas a los pacientes ingresados ​​por neumonías bilaterales. El cambio resulta insuficiente para la mayoría de los consultados. Así lo expresó Olga Pané, gerente del Hospital del Mar de Barcelona, ​​y Julio Pascual, director asistencial, en un artículo publicado por la Asociación Economía y Salud: “La comunicación preceptiva a Salud Pública de cada caso, previa a la realización de cualquier prueba (exigiendo su autorización) entorpeció muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Si seguimos buscando casos específicos, cuando la transmisión comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exigimos cambiar la logística mucho antes ”.

Portada de EL PAÍS del 28 de febrero de 2020

En la que se informa de los primeros signos de saturación en urgencias.

CAPÍTULO 2.

El primer fallecido por la covid-19: una sospecha que se investigó 14 días después

Antes del estallido de la crisis en Italia, la sospecha había saltado ya en España. Un profesional del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) había visto que el coronavirus había infectado a uno de sus pacientes. Se consideró un hombre de 69 años que ingresó el 11 de febrero con una neumonía de origen desconocido. Hemos enfermado tras regresar de un viaje a Nepal vía Fráncfort. Un día después de su ingreso, fue trasladado a la UCI, donde fue intubado. Falleció 15 horas después.

Antes de ingresar en la UCI, uno de los profesionales que vio el escáner del paciente identificado a sus compañeros: “Eso sería una covid-19 en China”. Las peculiares neumonías que dibuja el coronavirus permiten que esos días a los médicos de Wuhan diagnostiquen la enfermedad solo mediante el estudio de las imágenes.

Cuando la familia del fallecido respondió a los médicos por la causa de la muerte, estos no confirmaron que se enfrentarían al coronavirus porque no tenían la prueba. Durante las dos semanas que siguieron al fallecimiento, uno de los médicos tratados, sin éxito, que desde Salud Pública autorizó la investigación sobre las muestras tomadas al paciente.

El médico acudió primero al Hospital La Fe, uno de los únicos centros de la Comunidad Valenciana que por las fechas tenía medios para hacer la prueba. Allí le indicaron que no tenía autorización de Salud Pública. El médico comenzó a llamar entonces por teléfono para hablar con el máximo responsable de ese departamento, pero nunca lo logró.

Salud Pública explicó así a EL PAÍS las razones para rechazar la petición: “Tras estudiar el caso y en base a los protocolos vigentes en el momento no hay procedimiento la realización de las pruebas diagnósticas por no ajustarse a los criterios. Este protocolo sigue las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de los organismos internacionales (OMS y ECDC). La información disponible indicaba claramente que tenía estado en Nepal, a unos 1.500 kilómetros de Hubei, y entonces no tenía noticias de casos en Nepal, no refiriendo ni estancia en aeropuertos de China “, sigue la Generalitat valenciana.

Las circunstancias cambiaron, según Salud Pública, con la aprobación del nuevo protocolo de Sanidad: “Con la propuesta de corroborar la posible muerte por coronavirus y descartar otros motivos, hicieron las pruebas a las muestras que se tuvieron del paciente”. El Gobierno valenciano comunicaba el 3 de marzo, con 19 días de retraso, el primer muerto por coronavirus en España.

Un hijo del fallecido recuerda ahora que conoció las causas de la muerte de su padre por la llamada que les hizo ese día uno de los sanitarios que atendieron al enfermo. La familia se puso en contacto con Salud Pública para pedir que les hicieran las pruebas por si habían contraído el virus. “Quedaron en llamarnos en una hora, pero nunca lo hicieron”, asegura uno de los hijos a EL PAÍS.

CAPÍTULO 3.

Los médicos de Igualada frente al rechazo a las pruebas

David Roncero Carrera fue el médico que destapó el brote de SARS-CoV-2 en Igualada (Barcelona). Este profesional recuerda cómo reclamó a Salud Pública desde mediados de febrero hacer pruebas para conocer si varios enfermos padecen la covid-19. “Pero yo las denegaron. Por clínica parecían casos claros de coronavirus, pero no habían viajado a China ”, dice.

Cataluña aprobó la aplicación de medidas de confinamiento en Igualada y su comarca (70,000 habitantes) el 12 de marzo, apenas dos días antes de la aprobación del decreto de estado de alarma. Roncero sospecha que el virus circulaba mucho antes por la ciudad, con estrechos lazos con el norte de Italia por su sector textil. “Recuerdo el 29 de enero entró un paciente con un distrés respiratorio característico. Yo ahora tengo anticuerpos y el único cuadro clínico compatible con el virus lo pasé poco después de atenderle ”, señalan.

El médico de Igualada mantiene que pese al cambio del protocolo del 25 de febrero “aún costaba trabajo lograr autorización para algunas pruebas”. “Vinieron cinco personas de la misma familia y le denegaron la prueba a la mayor de edad porque no había viajado. Discutimos con Salud Pública y al final aceptaron hacérsela. Los cinco positivos y con eso saltó todo en Igualada ”.

La Generalitat de Cataluña defiende que todas las decisiones sobre la aplicación del protocolo se han ido adaptando “a cada fase de la pandemia” de forma coordinada con el ministerio y las comunidades y “siguiendo las directrices internacionales del ECDC y la OMS”. “Todas las decisiones se tomarán de forma consensuada adecuada a las situaciones a la situación epidemiológica de cada momento”, sigue el Govern. La vigilancia epidemiológica realizada “La transmisión limitada a cadenas localizadas durante un tiempo antes de pasar a la transmisión comunitaria”, según el Departamento de Salud.

CAPÍTULO 4.

Más búsquedas tras la alerta en Italia

La Junta Directiva de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica detectó la iniciativa el 23 de febrero para solicitar cambios en los protocolos de detección del coronavirus en una carta al ministerio. Los expertos de la Sociedad consideran que, tras las experiencias de Italia, Canadá e Israel, pueden existir en España casos de personas “sintomáticas o asintomáticas” no detectadas. A estos expertos no les basta con ampliar los países de riesgo y por eso puede realizar la “evaluación diagnóstica para SARS-CoV-2 en algunos cuadros respiratorios aunque no cumplan los criterios epidemiológicos que se establezcan”.

También propongamos utilizar la red de vigilancia de queja para “monitorizar la circulación de SARS-CoV-2 realizando la PCR en aquellos pacientes con cuadro gripal en los que, seleccionados por los médicos centinela, no se identifique ningún otro patógeno en las determinaciones microbiológicas habituales “.

CAPÍTULO 5.

Madrid, principal foco, descubre muy tarde su primer caso

La Comunidad de Madrid se detectará muy pronto en el foco principal de infección del coronavirus. Sin embargo, no detectó su primer enfermo de covid-19 hasta el 25 de febrero. Las pruebas permitieron descubrir hasta nueve casos en apenas tres días en el Hospital de Torrejón de Ardoz. Algunos corresponden a pacientes que llevaban ingresados ​​desde el 15 de febrero, pero no se les hizo la prueba hasta 10 días después porque carecían de vínculos con Wuhan.

El Ministerio de Sanidad recogió en un informe del 2 de marzo una realidad preocupante: “En los últimos días se han confirmado alrededor de 10 casos de covid-19 en personas sin vínculo conocido ni antecedente de viaje a zonas con transmisión comunitaria reconocido del virus. Estos se han detectado en zonas muy concretas de cuatro comunidades: Madrid (foco en Torrejón de Ardoz), Andalucía (foco en torno a Marbella-Málaga), Castilla-La Mancha (en Guadalajara) y País Vasco (en una zona de Vitoria) . Procede por tanto definir las zonas en las que se sospecha esta transmisión comunitaria y establecer una vigilancia intensificada en las mismas “.

Sanidad tenía dos opciones ante esta situación: asumir la existencia de transmisión comunitaria del virus y tomar medidas drásticas o seguir tratando de encontrar el vínculo de todos los casos. Los responsables de Salud Pública eligieron el segundo, algo que para muchos especialistas retrasó al menos una semana la respuesta global a la epidemia.

Sanidad insiste en mantener el escenario de contención de la epidemia, en el que todos los casos aún pueden ser identificados, aislados y sus contactos rastreados. “Se sigue insistiendo en no asumir que la transmisión ya es comunitaria. Tampoco se tiene en cuenta que la literatura científica y recoge muchos episodios de transmisión del virus por parte de casos asintomáticos, lo que hace inútil esta estrategia. La única vía pasaría por superar a los hospitales ante la avalancha que se avecina, pero ya no se está a tiempo. No hay un plan de compras hasta el día 10 de marzo, cuando el Gobierno reforma la ley para poder centralizar las adquisiciones de material, y es inútil. Los sanitarios ya están contagiados y en pocos días los hospitales se convertirán en uno de los mayores focos de infección ”, señala un médico que padece la situación.

Los servicios de microbiología no recibidos tras la alarma de Italia ninguna instrucción para comprar más material de diagnóstico para hacer las PCR caseras. “Ese lunes 24 de febrero llego a las 8.15 y lo primero que hago es llamar a los proveedores y pido 50 cajas. Hago esa remesa y por eso luego tengo la suerte de no parar de hacer análisis. Lo de Italia nos cambia la cara a todos. En las reuniones del hospital veo caras de tensión y asumo que ya no van a ser pocos casos, sino que esto puede ser un tsunami “, señala un responsable de ese servicio.

CAPÍTULO 6.

Sanidad: “Tuvimos la sensación de que Europa podría controlar la epidemia”

Un portavoz del Ministerio de Sanidad admite que la predicción de que se iban a producir pocos casos en España fue errónea, aunque recuerda que fue hecha a finales de enero cuando el “riesgo proveniente de un solo país, China”. “Con las medidas que tenían puesto en marcha y la vigilancia activa, la sensación era que el inicio de la epidemia en Europa iba a ser mucho más progresivo y que se iba a poder controlar”, prosigue este portavoz. Sanidad considera que la definición inicial de caso era la adecuada hasta que todo cambiara “cuando la epidemia explotó” en Italia.

La falta de material para hacer las pruebas diagnósticas difíciles también la respuesta de España al virus, según Sanidad. “Algunos países europeos fabricantes pasaron a controlar la producción para controlar primero su abastecimiento. España trató de solucionar el problema aumentó la producción local, aunque esto llevó un tiempo. Fue algo común en los países, salvo los productores ”, asegura el ministerio.

Esto es lo que impidió, según Sanidad, dar una respuesta a las peticiones, como lo hizo llegar a la Sociedad de Enfermedades Infecciosas: “Estábamos limitados por la escasez de kits de diagnóstico, aunque eran estrategias que dependían de las comunidades. Pero lo que no podíamos hacer era proponer que se hicieran más pruebas sabiendo que la capacidad para hacerlas era muy limitada. No íbamos a proponer medidas que no eran factibles ”, agregó el mismo portavoz.

Sobre el retraso para admitir que la transmisión comunitaria ya estaba produciendo en España, Sanidad asegura que “la información de las comunidades era que tenían todos los casos que habían detectado problemas de origen identificado”. “Es verdad que a veces no lo tenemos todavía. Pero los que no siguieron un vínculo claro eran un número muy reducido y casi todos se iban consiguiendo unir las cadenas de transmisión identificadas. Esto es lo que había sucedido en Andalucía, que fue la primera señal de riesgo. Y luego era lo que se estaba logrando en Madrid. “No habíamos conseguido los resultados en uno o dos días”, había contactado este portavoz.

El ministerio admite que también recibirá las informaciones sobre casos de neumonías bilaterales que había valorado si estaríamos o no relacionados con el coronavirus. “Asociado a eso, es cierto que se comenzó a plantear la definición de caso que se irá flexibilizando, que es lo que se acabó haciendo”, explica el portavoz de Sanidad.

El ministerio cometió las palabras del jefe científico del ECDC, Mike Catchpole, en las que vaticinaba el 24 de febrero que era “cuestión de semanas” que la transmisión comunitaria fuera de los países europeos eran compartidos por todos. “Pero estas son medidas con un costo elevado social y económico. Hay que valorar el costo-beneficio. No se pueden adoptar hasta tener todas las notificaciones, no hay hipótesis valen. Y las informaciones que teníamos el 9 de marzo eran que la transmisión comunitaria descontrolada solo se daba en dos zonas. Una era Madrid y la otra era la del brote en Vitoria y La Rioja, con ramificaciones que llegan hasta Miranda de Ebro (Burgos). Eran las dos únicas zonas de España donde esto sucedió, en el resto no, así que cualquier posición que tenga tomarse con mucho cuidado … “, sigue Sanidad, que recuerda que la escalada de medidas fue creciendo hasta el estado de alarma a medida que iba a llegar más información sobre el virus.

CONCLUSIONES

Las directrices actuaron de freno a los diagnósticos

Los tres protocolos del Ministerio de Sanidad, titulados Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (2019-nCov), inspirados en las recomendaciones del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC) y emitidos, respectivamente, el 24 y el 31 de enero y el 19 de febrero, impidieron hacer pruebas para detectar el coronavirus a enfermos con neumonía que no hubieran estado previamente en Wuhan (China). En el cuarto protocolo, fechado el 25 de febrero, se incluyó la cláusula que permite hacer una prueba a “cualquier persona que se encuentre hospitalizada por una infección respiratoria aguda con criterios de gravedad (neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, Falla multiorgánico, conmoción séptico, ingreso en UCI, o fallecimiento) en la que se han descartado otras posibles etiologías infecciosas ”. Ese fue el problema principal para detectar casos de transmisión local (sin vínculo conocido con las zonas de riesgo) antes de que estuvieran fuera de control.

Todos los expertos consultados consideran la incapacidad del sistema sanitario para identificar y diagnosticar los casos de coronavirus en febrero y los principios de marzo como la principal explicación de las grandes dimensiones que adquieren la epidemia en España. “La infranotificación fue muy importante”, admite Pere Godoy, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología (VER), que considera que esto “impidió tomar un tiempo de medidas que protegen a los colectivos más vulnerables, como los mayores que viven en residencias”. “Los protocolos iniciales del ministerio limitaban mucho la realización de la prueba necesaria de confirmación”, sostienen por su parte José María Martín Moreno, catedrático de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Valencia.

RECOMENDACIONES

Ajustar el protocolo a la realidad y no al revés

Adecuar con rapidez los protocolos a la realidad que se está viviendo para que no suceda al revés. La detección previa de todos los nuevos casos de coronavirus, mediante la realización de pruebas de PCR en cualquier caso sospechoso, será la clave para evitar que la epidemia suelte un nuevo zarpazo con la llegada del otoño, según todos los expertos. “Ahora la situación es distinta y ya no existen los problemas que hubo para conseguir unas pruebas que ya casi todos los hospitales son capaces de llevar a cabo un cabo”, explica José María Martín Moreno, catedrático de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Valencia.

Santiago Moreno, jefe de servicio de enfermedades infecciosas en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid), considera que otro asunto clave será el rastreo de contactos. “Tenemos que tirarnos como leones por los contactos, aislarlos en cuarentena y no dejarlos salir hasta que una PCR a los 14 días demuestre ser negativa”, ejemplifica. Moreno propone más allá de los protocolos actuales, que se limita a recomendar la cuarentena y la realización de la PCR si surgen síntomas. “El problema ahora son los asintomáticos. Los que tienen síntomas y los detectan el sistema, pero solo si hacen la PCR a todos los contactos estrechos podremos identificarlos y ampliar la búsqueda. Hay que dar ese paso porque si no lo damos, se nos escaparán algunos casos ”, sentencia.

Información sobre el coronavirus

– Aquí puede seguir la última hora sobre la evolución de la pandemia

– Así evoluciona la curva del coronavirus en España y en cada autonomía

– Buscador: La desescalada por municipios

– Preguntas y respuestas sobre el coronavirus

– Guía de actuación ante la enfermedad

– Pinche aquí para suscribirse a la newsletter diaria sobre la pandemia